În imagine: Johann Christian Reil

Deja garantată de legislația națională

În accepțiunea generală, termenul ”persoană cu dizabilități mintale” a apărut relativ recent, chiar și legea care reglementează domeniul sănătății mintale pînă în anul 2008 viza sănătatea psihică și reglementa domeniul asistenței psihiatrice. Ar fi corect să pornim de la acel început al dezvoltării și evoluției ulterioare a domeniului abordat și să menționăm că noțiunea ”psihiatrie” a fost introdusă în terminologia medicală în 1808 de medicul german Johann Christian Reil din Halle. Psihiatria (din limba greacă: psyché (ψυχη) = spirit, suflet și iatros (ιατρος) = medic) este o ramură a medicinei care se ocupă cu prevenirea, diagnosticarea, tratamentul și reabilitarea persoanelor cu boli mintale. Psihiatria poate fi definită ca o „disciplină de sinteză” prin care urmărirea și menținerea sănătății mintale - scopul său principal - se obțin luînd în considerare diverși factori: psihologici, socio-culturali, politici, juridici, medico-farmacologici.

Domeniul psihiatriei se extinde în multe alte specialități medicale. Tulburările psihice și bolile mintale influențează aproape toate aspectele vieții unui pacient, funcțiile fizice, comportamentul, afectivitatea, perceperea realității, relațiile interumane, sexualitatea, munca și timpul liber. Asemenea tulburări sînt cauzate de interacțiunea unor factori complecşi, biologici, sociali și spirituali, care nu pot fi totdeauna puși în evidență cu siguranță. Sarcina psihiatriei este să clarifice rolul acestor diverși factori și influența lor asupra manifestărilor din cursul bolilor mintale.

Istoria psihiatriei poate fi împărțită în cîteva mari perioade, începînd cu vechii egipteni, care considerau că toate bolile, indiferent de formele de manifestare, ar avea o origine fizică și localizau în inimă sediul acelor simptome, care azi sînt denumite psihice. Nu se făcea nicio deosebire între maladii corporale și mintale. În antichitatea greco-romană, „nebunia” era considerată de origine supranaturală, o pedeapsă divină, ce se putea combate cu mijloace mistico-religioase efectuate de sacerdoți. A fost meritul lui Hippocrate de a fi introdus conceptul inovativ după care starea de sănătate și boala depind de circumstanțe specifice ale vieții omenești și nu de intervenții divine. Din timpul Imperiului Roman ne-au rămas numeroase descrieri ale unor tulburări psihice. Ca metode de tratament se foloseau masajele, ventuzele, luare de sînge, dietă. Unii bolnavi erau izolați în încăperi cu ferestre situate la înălțime. Azilurile sau spitale pentru alienați nu existau în antichitate. Primele așezăminte speciale pentru bolnavi psihici sînt semnalate în secolul al XII-lea în califatele arabe din Damasc, Cairo și Granada.

În Europa medievală situația era cu totul deosebită. În anul 1377 se înființează la Londra cel mai vechi spital european pentru bolnavi psihici, care a funcționat pînă în anul 1948. Bolnavii agitați sau agresivi mai erau închiși în colivii de lemn sau erau duși în afara porților orașului. În perioada tîrzie a Evului Mediu, sub influența Inchiziției, bolnavii psihici sînt considerați „posedați de diavoli”, se practică exorcismul, sînt torturați, femeile alienate sînt urmărite ca vrăjitoare, multe sfîrșesc arse pe rug. În această epocă se înmulțesc "casele" pentru bolnavii mintali, aceste așezăminte semănau mai mult a închisori decît a spitale. Bolnavii erau imobilzați în lanțuri, împreună cu vagabonzi, prostituate, invalizi și delicvenți. Nu exista o îngrijire medicală.

În secolul al XVII-lea, medicii încep să interpreteze alienarea mintală din punct de vedere medical și descriu tablouri clinice ale bolilor psihice. Totuși, abia către sfîrșitul secolului al XVIII-lea, sub influența iluminismului, începe să se dezvolte psihiatria clinică practicată de medici în așezăminte special amenajate. În multe aziluri continuă totuși aplicarea unor mijloace empirice, adesea violente, ca dușuri reci, substanțe vomitive, purgații, comprese cu muștar, electrocutări. Bolnavii agitați erau legați sau strînși în „cămașă de forță”.

În a doua jumătate a secolului al XIX-lea se face tot mai mult legătura între apariția manifestărilor psiho-patologice și posibile modificări în creier. ”Tulburările nervoase” (nevrozele) devin o preocupare specială a medicilor, odată cu folosirea hipnozei ca metodă de tratament.

După al Doilea Război Mondial, odată cu progresele făcute în cercetările clinice, terapeutice și de laborator, psihanaliza cunoaște o mai redusă audiență, psihiatria capătă tot mai mult un caracter biologic.

În 1948 G. Brock Chisholm și J. R. Rees fondează Federația Mondială pentru Sănătatea Mentală, cu scopul interesării organelor guvernamentale în promovarea specializării medicilor psihiatri și asigurării de fonduri necesare pentru asigurarea sănătății mintale a populației.

Prin introducerea sistemului ICD-10 de către "Organizația Mondială a Sănătății" în anul 1992, un sistem de clasificare standardizat cu aplicare mondială, înțelegerea bolilor psihice capătă o nouă dimensiune.

Nu există informații suficiente asupra dezvoltării psihiatriei în țările române. Primele așezăminte spitalicești ("bolnițe") au apărut pe lîngă biserici sau mănăstiri, unde uneori se găsea o icoană "făcătoare de minuni", ca la biserica "Sf. Spiridon" din Iași. În aceste bolnițe nu se putea vorbi de o îngrijire medicală propriu zisă, preoții sau călugării foloseau leacuri tradiționale făcute din plante, sub formă de fierturi și unsori, alături de rugăciuni, slujbe și arderea unor esențe mirositoare. În anul 1838 organizația Eforia Spitalelor Civile înființează un ospiciu pentru bolnavi psihici la Schitul Malamuci de lîngă comuna Malamuc, județul Prahova. În anul 1895 a fost înființat Spitalul Clinic de Psihiatrie, prima instituție de profil din actuala Republica Moldova, care activează și pînă în prezent.

În timpurile moderne, regimurile dictatoriale din secolul al XX-lea au folosit în mod abuziv psihiatria în scopuri ideologice sau ca armă de represiune politică. Astfel în Germania nazistă, comisii eugenice, din care au făcut parte și medici psihiatri, au ”selecționat”, printre alții, bolnavi psihiatrici socotiți incurabili sau reprezentînd un pericol pentru ”sănătatea rasială”, care apoi au fost uciși în cadrul programului zis de ”eutanasie”.

Pînă în anul 1945, în cadrul acestui program, au fost uciși circa 150 000 bolnavi psihici. În Uniunea Sovietică, opozanții regimului bolșevic au fost etichetați drept bolnavi mintali ("Psikhushka") și au fost internați în mod silit în aziluri unde erau supuși la un tratament forțat cu substanțe psihotrope. Acest procedeu a fost aplicat și în țările comuniste din componența fostei Uniuni a Republicilor Sovietice Socialiste. ”Psihiatria politică”, în definiția psihiatrului Ion Vianu drept "internarea forțată în spitale de boli mintale a persoanelor ostile regimului care fac obiectul unui ”tratament medical” în scop politic polițienesc”, nu pentru vindecarea unei posibile afecțiuni psihice, ci pentru lichidarea felului de gîndire care nu intră în acord cu ideologia partidului aflat la putere. Asociația Psihiatrică a reacționat prin elaborarea unui cod etic, prin care se reglementează conduita unui medic psihiatru. Acest cod a fost actualizat și întregit prin Declarațiile de la Madrid (1996) și de la Hamburg (1999). În acest cod deontologic sînt abordate o serie de probleme ca definirea bolnavului psihic, demnitatea umană a unui pacient iresponsabil, secretul medical, eutanasia, transplantarea de organe, tortura, pedeapsa cu moartea, relațiile cu mass-media, genetica, discriminările etnice sau culturale. Cu elaborarea acestui cod, asociația profesională a răspuns unui număr de controverse privind practica psihiatriei.

În contextul evoluției cadrului normativ al Republicii domeniul sănătății mintale nu a rămas în umbră și a suferit anumite schimbări pozitive.

Astfel, la 28.02.2008 prin Legea nr. 35 a fost modificată și completată Legea nr.1402 din 16.12.1997 privind asistența psihiatrică și după cum am menționat mai sus a fost introdusă noțiunea de ”sănătate mentală”, legea fiind ajustată la normele prevederilor actelor internaționale la care RM este parte, vine să asigure respectarea și garantarea drepturilor și libertăților fundamentale ale omului la acordarea asistenţei psihiatrice la solicitarea benevolă a persoanei sau cu consimţămîntul ei, cu excepţia cazurilor prevăzute de lege. Persoanelor în vîrstă de pînă la 18 ani, adică minorii, precum şi persoanelor declarate, în modul stabilit de lege, incapabile li se acordă asistenţă psihiatrică la cererea sau cu consimţămîntul reprezentanţilor lor legali, în condiţiile legii. În conformitate cu prevederile legii, persoanele suferinde de tulburări psihice beneficiază de toate drepturile şi libertăţile cetăţenilor prevăzute de Constituţie şi de alte legi.

Limitarea drepturilor şi libertăţilor din cauza tulburărilor psihice se face numai în cazurile prevăzute de prezenta lege şi de alte acte normative. În cazul acordării de asistenţă psihiatrică, persoana suferindă de tulburări psihice are dreptul la atitudine umană şi cuviincioasă, care să excludă jignirea demnităţii umane şi discriminarea după criteriul de sex; la informaţii privind drepturile sale, caracterul tulburărilor psihice şi metodele de tratament, expuse într-o formă accesibilă lui, ţinîndu-se cont de starea lui psihică; să fie spitalizat în staţionarul de psihiatrie numai pentru durata examenului medical şi a tratamentului; la toate tipurile de tratament (inclusiv balneo-sanatorial) conform indicaţiilor terapeutice; la asistenţă psihiatrică în condiţii conforme normelor de igienă şi sanitărie; să accepte în prealabil, în formă scrisă, în modul stabilit de lege, folosirea sa ca obiect al experimentelor medicale, al cercetărilor ştiinţifice sau al procesului didactic, fotografierea, filmarea, videoimprimarea sa şi să renunţe oricînd la aceste acţiuni; la asistenţa avocatului inclusiv din oficiu, a reprezentantului legal sau a unei alte persoane, în modul stabilit de lege; la o intimitate adecvată în structurile de sănătate mentală, inclusiv la facilităţi de somn, astfel încît femeile să doarmă separat de bărbaţi.

Prevederile legii menționate mai sus nu admit limitarea drepturilor şi libertăţilor persoanelor suferinde de tulburări psihice numai în baza diagnosticului psihiatric, cazurilor de supraveghere prin dispensarizare, a faptului că se află ori s-au aflat în staţionarul de psihiatrie sau în o instituţie psihoneurologică (internat psihoneurologic, şcoală specializată, instituţie rezidenţială sau instituţie de plasament temporar etc.). Factorii de decizie vinovaţi de atare încălcări vor purta răspundere în conformitate cu legislaţia.

De asemenea, în caz de tulburări psihice, persoana poate fi declarată pe un termen de cel mult 5 ani, cu dreptul de reexaminare ulterioară, incapabilă a desfăşura anumite activităţi profesionale şi activităţi cu pericol sporit. Hotărîrea restrictivă este emisă de o comisie medicală, împuternicită de organul de ocrotire a sănătăţii, în temeiul concluziei asupra sănătăţii psihice a persoanei, şi poate fi contestată în instanţă judecătorească. Dacă, pînă la expirarea termenului de 5 ani, persoana nu este reexaminată de un consiliu (o comisie) de expertiză medicală a vitalităţii, ea devine, în mod automat, capabilă să desfăşoare activităţile menţionate.

Normele Legii nr.1402 din 16.12.1997 privind sănătatea mentală modificată și completată prevăd expres faptul că solicitarea de informaţii privind starea sănătăţii psihice a persoanei care exercită drepturile şi libertăţile sale sau solicitarea examinării ei de către medicul psihiatru se admite numai în cazurile stabilite de lege. Totodată, diagnosticul tulburărilor psihice se stabileşte conform standardelor naţionale şi internaţionale unanim recunoscute şi nu poate să se bazeze numai pe faptul că persoana respinge valorile morale, culturale, politice, religioase acceptate de societate sau pe alţi factori ce nu vizează direct sănătatea ei psihică.

Internarea poate fi voluntară sau nevoluntară. Internarea voluntară se face în acelaşi mod ca şi primirea în orice alt serviciu medical şi pentru orice altă boală. Internarea voluntară într-un serviciu de psihiatrie se realizează cu respectarea normelor de îngrijire şi a drepturilor pacientului, prevăzute de lege. Orice pacient internat voluntar într-un serviciu de sănătate mintală are dreptul de a se externa la cerere, în orice moment, cu excepţia cazului în care sînt întrunite condiţiile care justifică menţinerea internării împotriva voinţei pacientului

Procedura de internare nevoluntară se aplică numai după ce toate încercările de internare voluntară au fost epuizate şi în condiţiile în care un medic psihiatru abilitat, constatînd că persoana suferă de o tulburare psihică, apreciază că: din cauza acestei tulburări psihice există pericolul iminent de vătămare pentru sine sau pentru alte persoane; în cazul unei persoane suferind de o tulburare psihică gravă şi a cărei judecată este afectată, neinternarea ar putea antrena o gravă deteriorare a stării sale sau ar împiedica să i se acorde tratamentul adecvat. Internarea nevoluntară se realizează numai în spitale de psihiatrie care au condiţii adecvate pentru îngrijiri de specialitate în condiţii specifice.

Conform art.28 al legii discutate, persoana suferindă de tulburări psihice poate fi spitalizată în staţionarul de psihiatrie fără liberul ei consimţămînt sau al reprezentantului ei legal, pînă la emiterea hotărîrii judecătoreşti, dacă examinarea sau tratarea ei este posibilă numai în condiţii de staţionar, iar tulburarea psihică este gravă şi condiţionează: pericolul social direct; prejudiciul grav sănătăţii sale dacă nu i se va acorda asistenţă psihiatrică.

Urmărind Registrul persoanelor internate în baza art.28 al legii cu privire la sănătatea mentală, observăm că cele mai frecvente diagnoze cu care sînt internați acești pacienți sînt schizofrenie paranoidă, catatonică, nediferențiată; tulburare psihopatică, schizopatială, schizotipală, afectivă bipolară, etc. Diagnozele cu care sînt internați pacienții fără acordul personal denotă faptul că ei prezintă un pericol pentru sine personal și nu în ultimul rînd pentru cei din jur şi necesită o asistență medicală urgentă, calificată de specialitate pentru a evita anumite urmări nefaste pentru sănătatea proprie, dar și a celor din jur.

Solicitarea internării nevoluntare a unei persoane se poate face de către: medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are în îngrijire această persoană; familia persoanei; reprezentanţii serviciilor abilitate ale administraţiei publice locale; reprezentanţii poliţiei. Motivele solicitării internării nevoluntare se certifică sub semnătură de către persoanele sus-menţionate, cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstanţelor care au condus la solicitarea de internare involuntară, a datelor de identitate ale persoanei în cauză şi a antecedentelor medicale cunoscute.

Transportul persoanei în cauză la spitalul de psihiatrie se realizează, de regulă, prin intermediul serviciului de ambulanţă, în cazul în care comportamentul persoanei în cauză este vădit periculos pentru sine sau pentru alte persoane, transportul acesteia la spitalul de psihiatrie se realizează cu ajutorul poliţiei, în condiţiile respectării tuturor măsurilor posibile de siguranţă şi respectării integrităţii fizice şi demnităţii persoanei.

Persoana spitalizată în staţionarul de psihiatrie în condiţiile art.28 va fi supusă unui examen obligatoriu, în primele 48 de ore, de către comisia de medici psihiatri a staţionarului, care va decide asupra temeiniciei spitalizării. În cazul în care spitalizarea este considerată neîntemeiată, persoanei spitalizate trebuie să i se facă imediat formele de ieşire. Dacă spitalizarea este considerată întemeiată, comisia de medici psihiatri expediază avizul, în 24 de ore, instanţei judecătoreşti în a cărei rază se află staţionarul de psihiatrie pentru a hotărî asupra aflării ulterioare în staţionar a persoanei.

Consimţămîntul pentru tratarea minorilor, precum şi a persoanelor declarate, în modul stabilit de lege, incapabile, îl dau reprezentanţii lor legali după ce li s-au comunicat de către medic, într-o formă accesibilă, informaţii despre caracterul tulburării psihice, despre scopul, metodele, inclusiv cele alternative, despre durata tratamentului, senzaţiile dureroase, riscul posibil, efectele secundare şi rezultatele scontate. Informaţiile furnizate se consemnează în documentaţia medicală. În cazul în care persoana suferindă de o tulburare psihică sau reprezentantul ei legal are dreptul să refuze tratamentul propus sau să-l întrerupă. Persoana care refuză sau întrerupe tratamentul ori reprezentantul ei legal trebuie să primească lămuriri asupra posibilelor consecinţe. Refuzul tratamentului sau întreruperea lui, informaţiile oferite asupra eventualelor consecinţe se consemnează în documentaţia medicală şi se semnează de către pacient sau de reprezentantul lui legal şi de medicul psihiatru.

Articolul 152 din Codul de procedură penală al Republicii Moldova reglementează și specifică modul de internare în instituţia medicală pentru efectuarea expertizei medico-legale sau psihiatrice a bănuitului, învinuitului sau inculpatului, fapt ce exclude orice abuz sau ilegalitate din partea unor terți ce ar avea intenția internării forțate ilegale a persoanei în instituțiile psihiatrice.

Actualmente, atît datorită ajustării normelor legislației naționale la standardele internaționale, dar și datorită evoluției conceptelor privind persoana ca valoare fundamentală a societății noastre și a drepturilor, libertăților fundamentale ale omului, abuzurile sînt excluse atît teoretic cît și faptic, instituțiile psihiatrice fiind orientate spre tratarea pacienților în condiții cît se poate de bune și oferind asistență medicală la cel mai înalt nivel, orientate doar spre binele pacientului, dar și a societății în general.

Ion VOLCOVSCHI, avocat